Інформацію про те, що до одного апарату ШВЛ (штучної вентиляції легень) при Сovid-19 підключають багато пацієнтів, експерт називає фейком, оскільки при даному захворюванні параметри вентиляції  кожного пацієнта будуть різні.

Микола Гомон також притримується позиції про те, що «старі» моделі апаратів ШВЛ не є небезпечними для використання. Вірусні пневмонії вражають в основному легеневу тканину, а тому кисень крізь неї погано проникає в кров. Для компенсації цієї недостатності  використовують апарати ШВЛ.

За інформацією з «Карти медичного забезпечення: ресурси та потреби лікарень України» від Youcontrol на всю Вінницьку область є 84 апарати ШВЛ

Детальніше про карту – тут.

Мережа центрів громадського контролю «ДІЙ!» сформулювала  питання, які виникли в ході збору інформації про апарати штучного дихання, які наявні у лікарнях Вінниці, Маріуполя, Тернополя, Запоріжжя та Краматорську. ЦГК «ДІЙ!-Вінниця» поставив їх експерту, професору, доктору медичних наук, завідувачу кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів  Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова Миколі  Гомону.

– Поясніть будь ласка, що таке ШВЛ, які вони бувають,  та чим вони такі важливі в контексті сьогоднішньої ситуації в Україні та світі.

– Апарати штучної вентиляції легень можуть бути ручними та автоматичними, простими та складними. Ручні –найпростіші у використанні. Автоматичні використовують для тривалої вентиляції.

Основна функція апаратів ШВЛ полягає в заміні фізіологічного дихання апаратним. Якщо людина тратить значну кількість кисню та енергії, щоб забезпечити дихання, то таким пацієнтам потрібна респіраторна підтримка, одним із варіантів якої є ШВЛ.

Інша задача апаратів ШВЛ – забезпечення штучного дихання під час оперативних втручань.  Але при COVID-19 з перебігом ускладненим вірусною пневмонією відбувається враження паренхіми (легеневих мембран-авт) легень, що веде до недостатнього проникнення кисню в кров’яне русло та важкої дихальної недостатності.

Саме  апарати ШВЛ певний час компенсують цю недостатність, яка виникає при різних варіантах перебігу вірусних пневмоній. Існує певний досвід використання ШВЛ в Україні і світі при епідеміях пневмоній визваних вірусами грипу Н1N1 у 2009 році та в 2015-2016 роках. Особливість їх в тому, що тут тотально вражається вся паренхіма легень. Це робить її усю погано проникливою для кисню, а не ділянками, як при бактеріальній пневмонії. Тому, щоб людина не загинула від нестачі кисню, використовують респіраторну підтримку, яка включає кисневу терапію та ШВЛ.

Перебіг епідемій вірусних пневмоній, починаючи з 2009 та закінчуючи COVID-19, змінився. Незважаючи на деяку схожість, ці віруси по-різному вражають легені.  У нас немає зараз досвіду лікування пацієнтів з важкими формами COVID-19 зараз, але те, що ми знаємо по спілкуванню з колегами з Італії, Іспанії та Західної України, при COVID-19 ригідність легень не така висока, як при грипу Н1N1, але значно гірше проникнення кисню через альвеоло-капілярну мембрану легені.

Через це гіпоксія розвивається на більш ранніх стадіях, ніж це було при попередніх вірусах. Незважаючи на те, що перебіг пневмоній різний, метод респіраторної підтримки однаковий – штучна вентиляція легень та киснева терапія. Вона дає можливість жити пацієнту до відновлення функції легень, якщо це можливо.

– Які є різновиди апаратів ШВЛ ?   Киснева маска – це лайт-версія апарату ШВЛ?

– Киснева терапія та вентиляція легень взаємопов’язані. Є кілька етапів кисневої терапії.

По-перше киснева терапія, коли кисень подається високої концентрації з більшим чи меншим потоком, але не подавлюється самостійне дихання. Ми допомагаємо організму за рахунок збагачення киснем. Наступний метод, коли не вистачає просто концентрації кисню, на самостійному диханні створюється високий тиск в системі дихання, і це розправляє частини легень, які спались. Це знову ж таки якийсь час компенсує дефіцит кисню. Якщо не допомагає й це – переходять до штучної вентиляції легень через ендотрахіальну трубку. Тобто пацієнта інтубують і підключають апарат ШВЛ. Це найбільш ефективно для забезпечення киснем та легеневої вентиляції.

Фото: www.bbc.com 

– Є дуже велика кількість режимів в апаратах ШВЛ, але вони є лише в тих апаратах, які відносяться до більш високого класу. Перше покоління апаратів, до прикладу мішок Амбу чи портативний ШВЛ,  дає можливість використовувати їх лише в тих режимах, які ми прораховуємо, друге покоління – уже відслідковує і виводить нам на монітор, як організм реагує на ШВЛ, і ми можемо більш точно змінити параметри вентиляції та підібрати інші.

Тобто вже є  зворотній зв’язок з пацієнтом. Третє покоління апаратів ШВЛ  не лише забезпечують зв’язок з пацієнтом, але й самі визначають та рекомендують оптимальні параметри необхідні для проведення штучної вентиляції легень саме для цього пацієнта. Звичайно, чим складніша апаратура, тим якісніше проводиться вентиляція, але тим вона складніша в користуванні. Справа в тому, що у світі апарати високого класу майже завжди використовуються при проведені  різних тривалих оперативних втручань, коли легені здорові, але потрібно провести тривалу операцію.  Проте в цих апаратах мало досвіду прийняття рішення при складному багатофакторному перебігу вірусних пневмоній, коли потрібно жертвувати одними параметрами вентиляції на користь інших, але основних.

– Які та скільки має бути спеціалістів, щоб підключити пацієнта до апарату та слідкувати за ним?

– Будь який анестезіолог, який акредитований та має сертифікат роботи за фахом «анестезіологія та інтенсивна терапія» незалежно від його категорії зобов’язаний вміти провести інтубацію трахеї  та підключити апарат ШВЛ в планових і ургентних (невідкладних-авт) умовах.

Це те, що він, як мінімум повинен виконати, отримуючи сертифікат. У нас практично і теоретично, крім анестезіологів в Україні ніхто постійно не інтубує.

Зараз стоїть питання про те, щоб навчити це  робити лікарів швидкої допомоги, ЛОР-лікарів та лікарів інших спеціальностей. Проте  якщо людина не користується методикою постійно, то вона це виконає або погано, або не виконає взагалі.

Практикуючі анестезіологи зазвичай роблять це по кілька разів на день – тому і навик у них найкращий. У складних випадках  інтубацію можуть проводити колективно у складі різних досвідчених лікарів.

– До апарату ШВЛ обов’язково має бути реанімаційне ліжко? І чим воно відрізняється від звичайного?

– Реанімаційне ліжко в першу чергу створює хороші умови проводити усі реанімаційні заходи, включаючи непрямий масаж серця та ШВЛ. Хворому якнайшвидше і зручно можна надати невідкладну допомогу та провести інтенсивну терапію чи його обстежити.  Хворого нікуди не потрібно перекладати чи переносити для швидкого забезпечення лікувального процесу.  Якщо хворого потрібно терміново доставити в операційну – таке ліжко в багатопрофільних лікарнях виконує цю функцію.

– Є такі волонтерські ініціативи, коли на 3D-принтерах друкують перехідники до ШВЛ-ів, щоб була можливість до одного апарату підключити кілька пацієнтів. Чи дійсно існує така можливість? Скільки людей можна підключити взагалі до одного апарату.

– Я зустрічав у літературі, що максимально підключали 9 пацієнтів до одного апарату. Але скоріше всього це є фейкова інформація. Чому? Тому що, теоретично не можна збільшити конструктивні параметри ШВЛ в 9 разів; через одну трубку вентилювати 9 однакових пацієнтів по вазі, віку, жорсткості легень та інших багатьох параметрах.

 

Практично складно підібрати два та більше пацієнтів з однаковими параметрами вентиляції для з’єднання їх однією трубкою. Фізичні закони розподілу дихальних газів такі, що при об’єднанні хворих будуть надлишково вентилювати здорові, більш податливі ділянки легень, викликаючи їх баротравму, а хворі, менш податливі ділянки, будуть вентилюватись недостатньо. Це вимагає створення додаткових методів контролю. Відкрите питання по збільшенню мертвого простору. Це буде експеримент над людьми.

Якщо говорити про вентиляцію при COVID-19, то в основному вона йде як наслідок вірусного враження з розвитком гострого дистрес-синдрому, в деяких пацієнтів – як пневмонія, у іншої частини – по септичному варіанту. У всіх випадках апарат ШВЛ та параметри підбираються такі, які необхідні саме для цього стану саме цього пацієнта.

 

Респіраторна терапія важких хворих дуже індивідуальна. Тому ці «клапани», які роблять на 3D-принтері, працюють лише в теорії. Я бачив відеоролик, коли таким чином приєднали чотири мішка для вентиляції,  –  і всі вони роздувались. Але навіть там апарат «кричить» про критичні параметри. Він «думає», що розриває пацієнту легені. Скоріш за все ці фейки поширюють люди, які ніколи не мали справи з жорсткими легенями пацієнтів при вірусних пневмоніях.

Є невелика кількість лікарів, які у нас з цим стикались. Хворі з важкими вірусними пневмоніями часто нетранспортабельні, залишались до стабілізації стану в районній лікарні, або госпіталізувались в Вінницьку обласну клінічну лікарню ім..М.І.Пирогова спеціальним транспортом з проведенням критичної респіраторної підтримки. На жаль, не всі з них вижили. Тому, коли я читаю, що не лікарі друкують клапани щоб вирішити питання респіраторної підтримки COVIDних хворих, в мене з’являються сумніви про безпечність дій цих людей.

– у ЗМІ публікують багато «страшилок» про те, що при неправильному підключені ШВЛ пацієнту може розірвати легені і це миттєва смерть. Чи часто це трапляється? Які побічні ефекти застосування ШВЛ?

– Як кожен метод лікування штучна вентиляція легень має свої переваги і свої недоліки.  Основні недоліки – це баротравма, занесення інфекції в дихальні шляхи, та одне з найнебезпечніших ускладнень – це пневмоторакс; те, що ви говорите, «розриваються легені».  Дійсно є певний відсоток розвитку пневмоторексу у пацієнтів, що підключені до апарату ШВЛ, і найбільше їх при вірусних пневмоніях.

Якщо взяти алгоритми використання апаратів ШВЛ, то він проводиться за рахунок індивідуально підбору використання для кожного пацієнта. Спочатку виставляються фізіологічні показники вентиляції та згодом регулюються під конкретного пацієнта. При вірусних пневмоніях часто максимальні показники вентиляції та кисневого балансу критичні. В такій ситуації, хворий може померти, оскільки резерв вентиляційних показників та кисню вичерпаний і недостатній, щоб людина жила. Тоді у лікаря є вибір: або він перевищить показники і дасть людині шанс вижити, або не підвищить показники, і людина точно помре. Щоб ви зробили?

– Особисто я дала б шанс.

– Ось так і лікарі часто при рекомендованому максимальному показнику  ПДКВ  15 сантиметрів водяного стовпа (ПТКВ – позитивний тиск в кінці видоху-авт.) покроково збільшують його навіть до більших і небезпечних цифр,- і пацієнт виживає. А буває й так, що уже при 10 см.водн.стовпа розвивається пневмоторакс.

Аналогічна ситуація може скластися і по інших параметрах вентиляції і кисневої терапії. Анестезіолог підготовлений до таких випадків. Він самостійно, або з допомогою хірурга, дренує пневмоторакс, і таким чином у пацієнта з’являється шанс вижити.Так що в цьому ускладненні проблема не в тому, що хтось не правильно виставив параметри. Це робочі ситуації при лікуванні важких станів. Наприклад, у 2009 році частота пневмотораксів була дуже низькою тому, бо була жорстка установка не збільшувати ПТКВ вище 12, але це, ймовірно, збільшило смертність пацієнтів. В 2015-16 рр. дозволили цей показник робити будь-яким, частота пневмотораксів зросла, але збільшився відсоток виживання пацієнтів.

– Запитання стосовно пневмоторакса. Чи велика вірогідність смертності від розриву легень?

– Ні. Взагалі, найбільша проблема, це швидко діагностувати пневмоторакс. Якщо пацієнт підключений до монітору, то пневмоторакс відразу очевидний. Методика визначення проста – послухати верхівку легень і перкутувати її. Якщо дихальні шуми на верхівці легень відсутні, а при

її перкусії  є тимпанічний звук, можна говорити про те, що це пневмоторекс. Додатковим і остаточним методом підтвердження діагнозу є рентгенографія грудної клітки. Щоб його усунути другому міжребер’ї посередині ключиці ставиться товста голка Дюфо для того, щоб зняти загрозу життя, а потім спеціаліст, це торакальний хірург, в районах – це просто хірург, ставить дренаж в плевральну порожнину.Справа в тому, що причина пневмоторексу до кінця невідома. Частина лікарів рахує, що причиною пневмоторакса є безпосереднє вірусне враження легені. Може бути запальний процес деструкції тканин за рахунок приєднання бактеріальної флори. І звичайно, в таких пацієнтів частота пневмоторакса значно вище. Є пацієнти, які народжуються з булами (з повітряними утвореннями), які значно більші, ніж альвеоли, і вони в плані механічного навантаження за рахунок тиску дуже нестійкі. Тобто, причин пневмоторексу багато, не можна сказати, що штучна вентиляція легень його єдина причина.

У штучній вентиляції легень є багато інших недоліків, але лікар повинен зважити, що важливіше у даному, конкретному випадку. Тут немає якогось стандарту, є певний алгоритм дій, лікар його повинен реалізувати. І він його реалізовує в залежності від того, як пацієнт реагує на його терапію.

– Питання стосовно апаратів ШВЛ. На балансі у лікарнях є апарати різного року випуску, починаючи з 70-х років, закінчуючи найсучаснішими. Вони є різні по класу, по функціоналу, від різних країн-виробників. Які, на вашу думку, моделі апаратів найкращі, чи має значення рік випуску апарату та яка країна-виробник вважається лідером на медичному ринку?

– Звичайно, усе має значення. Чим старіший апарат штучної вентиляції, тим він простіший у використанні і надійніший у створенні простих режимів. Тобто, він абсолютно в робочому стані, але звичайно, що травмуюча дія на пацієнтів більша, ніж від апарата більш складного функціоналу. На цих апаратах параметри виставляються будь яким анестезіологом відразу. Тобто, складності в його використанні практично ніякої немає. Потрібно його підключити до розетки, поміняти фільтри, перевірити герметичність і апарат готовий до використання.

Чим далі розвивається медицина, тим вимоги до апаратів ШВЛ стають все вище і вище. Скажімо, апарат третього покоління здатний самостійно пропонувати стратегію ШВЛ при тривалих оперативних втручаннях наприклад, на грудній та черевній порожнині, на головному та спинному мозку, при трансплантації органів. Чому? Тому що там створюються ідеальні умови для тривалого знерухомлення пацієнта щоб зробити тонкі, оперативні втручання, з мінімальною травмуючою дією на пацієнта.

Апарати 60-х років, це роки піку створення автоматичних апаратів штучної вентиляції тривалої дії. В ці роки широко впроваджені тривалі операції на серці і легенях, що вимагало тривалу вентиляцію легень. Десятиліття перенесло спалах поліомієліту, який вимагав тривалу ШВЛ у пацієнтів з враженням дихання.

Бо на той час людина  до кінця життя жила на штучній вентиляції легень.

 

Звичайно, що є певний діапазон можливостей апарату, але це не значить, що якщо апарат старий, значить він небезпечний. Апарати ШВЛ будуть небезпечними лише у випадку технічної несправності.

Апарати, це ж автомат. Він може бути якісно зробленим, але його потрібно вчасно ремонтувати, замінювати компоненти, особливо резинові, стерилізувати та обробляти деталі апарату, змащувати мотори електроприводу, компресори, якщо вони є, змінювати воду, щоб там не розвивалась мікрофлора і т.д. Якщо апарат доглянутий, то він абсолютно безпечний. Все залежить не від апарату, а від користувача. От якщо, наприклад навіть сучасний апарат починає “тріщати” і “пищати” від того, що його не доглядають, то звичайно, що це небезпечно для пацієнта. Буває, що шланги не міняють по пару років, логічно, що як результат – він стравлює і хворий має ризик знаходження в гіпоксії.

 

Тобто, технічний стан апарату, так, як технічний стан автомобіля має бути ідеальним.

Відносно країни-виробника, і те, що стосується апаратів штучної вентиляції у Вінниці.  В обласній клінічній лікарні ім.М.Пирогова, на мою думку,  оптимальний підбір класів апаратів ШВЛ.

Є апарати високого класу фірми «Dräger», більшість апаратів середнього класу цієї ж фірми. Основна країна виробник цих апаратів – Німеччина. Компанія забезпечує навчання роботи на апаратах ШВЛ.

Частка вітчизняних апаратів ШВЛ присутня, але незначна.  Вінницька обласна дитяча клінічна лікарня та  Вінницька клінічна лікарня №1 обладнані апаратами фірми «HAMILTON». В контексті COVID-19 йде закупка апаратів ШВЛ, однак яких-невідомо.

– В яких випадках рекомендовано підключати пацієнта до апарату в контексті COVID-19? Які симптоми і який відсоток легеневої недостатньості має бути показником до підключення?

– При розвитку дихальної недостатності ми рекомендуємо покроковий механізм респіраторної підтримки, який складається з трьох основних компонентів.

Перший – один з 5 видів інсуфляції кисню (введення різних лікарських речовин шляхом вдування порошку за допомогою спеціальних пристосувань – інсуфляторів.- авт) другий – неінвазивна вентиляція легень; третій – інвазивна штучна вентиляція легень.

Кожний наступний крок використовується при неефективності (не досягнення цільових показників) попереднього. Цільові показники наступні. Це сатурація (рівень кисню в крові – авт.) крові нижче 93 відсотків на чистому кисні, або сатурація крові нижче 90 відсотків без кисню, тобто, коли людина самостійно дихає повітрям. Другий показник, це частота дихання більше 35-40 вдихів за одну хвилину. Ще один критерій – поява ціанозу, або акраціанозу (синюшності – авт). Може бути показником порушення свідомості, критичні зміни в показниках гемодинаміки – це зниження тиску або брадикардія (уповільнення пульсу – авт.). Якщо є хоча б один ведучий показник та додаткові показники  нижче норми – потрібно вирішувати питання варіанту респіраторної підтримки.

 

Також варто відмітити, що зараз у нас позиція стосовно більш раннього переведення на штучну вентиляцію ще й по іншій причині. Це пов’язано з тим що, самостійна вентиляція  пацієнта при COVID-19 веде до високого ризику інфікування хворих, медперсоналу, техніки, приміщення  палати. Тобто інфекційний фактор являється  суттєвим, який вимагає більш ранньої інтубації і герметизації дихальних шляхів від середовища палати.

Цей матеріал підготовлено у рамках проекту «ДІЙ!-Вінниця», що реалізується за фінансової підтримки  міжнародної Чеської неурядової організації People in Need та Міністерства закордонних справ Чеської Республіки. 

Головне фото: firtka.if.ua